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Fiche Récapitulative d'inscription
ASCE N° : ….....
Nom et Prénom
oueur
ccompagnateur
N° carte
Date
certificats
Excursions
Sommes
dues
J
A
d'adhésion
médicaux
Samedi
matin
par
personne
Nom du responsable à contacter :
Son numéro de téléphone administratif :
Son adresse de messagerie :
Vu et certifié par le/la Président(e) de l'ASCE d'origine
Fait à :
le :
Cachet de l'ASCE
nom, signature et qualité du signataire
7,8,9 novembre 2014 à LA VALETTE DU VAR
Samedi
Après-
midi
Dimanche
matin
J
A
Son numéro de téléphone portable :
TOTAL
5e CHALLENGE NATIONAL DE SQUASH