MARCHE RÉGIONALE DU 18 juin 2022

Organisée par l’ASCE 67 au Mont Sainte Odile Tableau d’inscriptions

Nom	

Prénom	

N°Carte	
Sexe	
Age	

Numéro de téléphone portable	Repas (prix en €)	Participation de la Région à déduire	Participation de l’Asce
à déduire	

Total à régler	Droit à l’image	
						( - de 14 ans)	Adultes				Cochez cette case en cas d’opposition à la publication de photographies sur lesquelles vous apparaissez	
			M ou F	en années		Gratuit	30,00 €	- 10,00 €	15,00 €			

												

												

												

												

												
												
Total général							

 Bulletin d’inscription à renvoyer à Bernard HELL ASCEE68, 16 Impasse de la Navigation 68170 Rixheim, avant le 28 mai 2022 délai de rigueur.